ここを読んで同意していただけたら、下のフォームに書き込んで下さい

鑑定サンプルはこちら

　占いをする上で、プロフィールはとても重要なものになります。

　インターネットを通じての依頼では相手の顔が見えませんので、できるだけ詳細なプロフィールをいただけると、イメージの中におけるストーリーの流れがはっきりしやすく、とても助かります。多少、ご面倒でもフォームへの書き込みにご協力ください。
　もし必要ならこちらから質問のメールを送らせていただきますし、鑑定の結果も、メールにてお知らせします。

　よって、メールアドレスは必ず記入してください。

　個人のプライバシーには十分配慮します。
　ご本人の同意がない限り、HP等に鑑定結果を載せるようなことはしません。
　また送っていただいたメールアドレスは鑑定作業に関する連絡以外には使用しません。

　ここで行う鑑定は有料です。一度の占い（一件）につき、金3,000円です。
　＜特定商取引法に基づく表示＞

　料金の振込先（銀行「みずほ銀行・ジャパンネット銀行・イーバンク銀行」もしくは郵便局）に関しましては、鑑定依頼を頂いた後、確認のメールを差し上げますので、その時に口座番号をお知らせします。

　鑑定結果は料金の振り込みが確認できてから、出来るだけ早く（3日以内と考えています）お伝えします。
　振り込みの確認に関しましては、できるだけ頻繁に行うつもりですが、都合により2～3日確認作業ができない場合もあります。振り込みをしてくださったらその旨、ご連絡いただければ幸いです。

　また振り込まれた料金の返金には一切応じられません。

　なお、こちらが真摯に占いをおこなって出た結果により、お客様に対して何らかの不利益が生じた場合でも、私自身は一切の責任を負いません。
　占いは、あくまでも参考意見であり、あらゆる問題を好転させる魔法の薬ではないことをご了承下さい。

1. お名前（ふりがなもつけてください）
（公開はしませんので、必ず御本名をお書きください):

2. メールアドレス
（返事・質問に使いますので必ずご記入ください）:

3. メールアドレス（再び）
（アドレス間違いでしばしば連絡不能になります。どうかご記入ください）:

4. あなたは？
男性　女性

5. 誕生日は？（時間もわかれば、ぜひお願いします）
19年月日

午前午後　時分

6. 生まれた場所はどこですか？
（○○県○○市という風に書いてください）:

7. 現住所はどこですか？
（○○県○○市という風に書いてください）:

8. 職業は？
会社役員　会社員　公務員　教職員　自営業
パート・アルバイト　学生　自由業
専業主婦　無職　その他

9. あなたは？
既婚（子供あり）　既婚（子供なし）
未婚（子供あり）　未婚（子供なし）

10. 振込先希望
みずほ銀行　イーバンク銀行　ジャパンネット銀行　郵便局

11. あなたは、自分自身をどのような人間だと思っていますか。
簡単でかまいませんので、お答えください。

何について占って欲しいのか、できるだけ具体的にお書きください。
漠然とした「今後のことについて」「恋愛運について」などという質問には漠然とした答え方しかできません。

＜注＞　一度に占うのはひとつの事柄だけです。

いろんなことを占ってほしいという気持ちはわかりますが、項目が増えるとそれだけ鑑定依頼が増えるのと同じになります。
複数の件についての占いは、それぞれ別扱いとさせていただきます。

何かご質問があればこちらへどうぞ

12. では鑑定依頼内容をお書き下さい

　送信内容のコピーを表示
　内容確認画面を出さないで送信する